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LGS INV#2730 MSV ROW_DMS 31-90D
Co n t r a c t o r ' s A p p l i c a t i o n f o r P a y m e n t N o . Ap p l i c a t i o n A p p l i c a t i o n D a t e : Pe r i o d : To F r o m ( C o n t r a c t o r ) : V i a ( E n g i n e e r ) : (O w n e r ) : Pr o j e c t : C o n t r a c t : Ow n e r ' s C o n t r a c t N o . : C o n t r a c t o r ' s P r o j e c t N o . : E n g i n e e r ' s P r o j e c t N o . : 1. O R I G I N A L C O N T R A C T P R I C E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 2. N e t c h a n g e b y C h a n g e O r d e r s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$ 3. C u r r e n t C o n t r a c t P r i c e ( L i n e 1 ± 2 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$ 4. T O T A L C O M P L E T E D A N D S T O R E D T O D A T E ( C o l u m n F o n P r o g r e s s E s t i m a t e ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 5. R E T A I N A G E : a. X $9 , 4 3 7 . 9 6 Wo r k C o m p l e t e d . . . . . . . . . .$ b. X S t o r e d M a t e r i a l . . . . . . . . . . . . $ c. T o t a l R e t a i n a g e ( L i n e 5 a + L i n e 5 b ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . $ 6. A M O U N T E L I G I B L E T O D A T E ( L i n e 4 - L i n e 5 c ) . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . $ 7. L E S S P R E V I O U S P A Y M E N T S ( L i n e 6 f r o m p r i o r A p p l i c a t i o n ) . . . . . ....$ 8. A M O U N T D U E T H I S A P P L I C A T I O N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 9. B A L A N C E T O F I N I S H , P L U S R E T A I N A G E ( C o l u m n G o n P r o g r e s s E s t i m a t e + L i n e 5 a b o v e ) . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$ Co n t r a c t o r ' s C e r t i f i c a t i o n P a y m e n t o f : $ i s r e c o m m e n d e d b y : P a y m e n t o f : $ i s a p p r o v e d b y : By : D a t e : A p p r o v e d b y : CH A N G E O R D E R S TO T A L S NE T C H A N G E B Y $9 , 4 3 7 . 9 6 (L i n e 8 o r o t h e r - a t t a c h e x p l a n a t i o n o f t h e o t h e r a m o u n t ) (Date) Fu n d i n g A g e n c y ( i f a p p l i c a b l e ) (O w n e r ) 3/ 5 / 2 0 1 8 (Date)(Date) 20 1 7 - 0 0 4 (L i n e 8 o r o t h e r - a t t a c h e x p l a n a t i o n o f t h e o t h e r a m o u n t ) $9,437.96 $9 , 4 3 7 . 9 6 $9,437.96 $9,437.96 (E n g i n e e r ) 2730 3/ 5 / 2 0 1 8 DI S A S T E R P R O G R A M S A N D O P E R A T I O N S 31 - 9 0 D A Y S 10 / 1 8 / 1 7 DR - 4 3 3 7 M I A M I S H O R E S , H U R R I C A N E I R M A MI A M I S H O R E S V I L L A G E Ap p r o v e d C h a n g e O r d e r s Nu m b e r Ch a n g e O r d e r S u m m a r y De d u c t i o n s Ap p l i c a t i o n F o r P a y m e n t LO O K S G R E A T S E R V I C E S O F M S , I N C . 20 1 7 - 0 0 4 DI S A S T E R D E B R I S R E M O V A L , RE D U C T I O N , A N D D I S P O S A L S E R V I C E S 20 1 7 - 0 0 4 Ad d i t i o n s Th e u n d e r s i g n e d C o n t r a c t o r c e r t i f i e s t h a t t o t h e b e s t o f i t s k n ow l e d g e : ( 1 ) a l l p r e v i o u s p r o g r e s s p a y m e n t s re c e i v e d f r o m O w n e r o n a c c o u n t o f W o r k d o n e u n d e r t h e C o n t r a c t ha v e b e e n a p p l i e d o n a c c o u n t t o di s c h a r g e C o n t r a c t o r ' s l e g i t i m a t e o b l i g a t i o n s i n c u r r e d i n c o n n e ct i o n w i t h W o r k c o v e r e d b y p r i o r Ap p l i c a t i o n s f o r P a y m e n t ; ( 2 ) t i t l e o f a l l W o r k , m a t e r i a l s a n d eq u i p m e n t i n c o r p o r a t e d i n s a i d W o r k o r ot h e r w i s e l i s t e d i n o r c o v e r e d b y t h i s A p p l i c a t i o n f o r P a y m e n t wi l l p a s s t o O w n e r a t t i m e o f p a y m e n t fr e e a n d c l e a r o f a l l L i e n s , s e c u r i t y i n t e r e s t s a n d e n c u m b r a n c e s ( e x c e p t s u c h a s a r e c o v e r e d b y a B o n d ac c e p t a b l e t o O w n e r i n d e m n i f y i n g O w n e r a g a i n s t a n y s u c h L i e n s , se c u r i t y i n t e r e s t o r e n c u m b r a n c e s ) ; an d ( 3 ) a l l W o r k c o v e r e d b y t h i s A p p l i c a t i o n f o r P a y m e n t i s i n ac c o r d a n c e w i t h t h e C o n t r a c t D o c u m e n t s an d i s n o t d e f e c t i v e . EJ C D C C - 6 2 0 C o n t r a c t o r ' s A p p l i c a t i o n f o r P a y m e n t © 2 0 1 0 N a t i o n a l S o c i e t y o f P r o f e s s i o n a l E n g i n e e r s f o r E J C D C . A ll r i g h t s r e s e r v e d . Pa g e 1 o f 2 Pr o g r e s s E s t i m a t e - U n i t P r i c e W o r k C o n t r a c t o r ' s A p p lication Fo r ( C o n t r a c t ) : Ap p l i c a t i o n N u m b e r : Ap p l i c a t i o n P e r i o d : Ap p l i c a t i o n D a t e : B1 25 2 . 0 5 $ 1 2 . 0 0 $ 3 , 0 2 4 . 6 0 2 5 2 . 0 5 $ 3 , 0 2 4 . 6 0 $ 3 , 0 2 4 . 6 0 1 0 0 . 0 % B2 $1 2 . 0 0 - B3 A - $ 1 3 . 0 0 - B3 B $2 . 0 5 - B4 A 1, 4 0 9 . 5 3 $ 4 . 5 5 $ 6 , 4 1 3 . 3 6 1 , 4 0 9 . 5 3 $ 6 , 4 1 3 . 3 6 $ 6 , 4 1 3 . 3 6 1 0 0 . 0 % B4 B $6 . 5 0 - B1 0 $6 . 2 5 - B9 $6 . 5 0 - $7 . 0 0 - $9 , 4 3 7 . 9 6 $ 9 , 4 3 7 . 9 6 $ 9 , 4 3 7 . 9 6 100.0% Re d u c e d V e g e t a t i v e D e b r i s H a u l e d f r o m D e b r i s M a n a g e m e n t S i t e o r O t h e r De s i g n a t e d L o c a t i o n t o F i n a l D i s p o s a l S i t e W i t h i n 2 0 M i l e R o u n d tr i p H a u l To t a l s Re d u c e d V e g e t a t i v e D e b r i s H a u l e d f r o m D e b r i s M a n a g e m e n t S i t e o r O t h e r De s i g n a t e d L o c a t i o n t o F i n a l D i s p o s a l S i t e W i t h i n 3 0 M i l e R o u n d tr i p H a u l Fi n a l H a u l - o u t t o a P e r m i t t e d D i s p o s a l F a c i l i t y ( A s s u m e 3 0 M i l e R o u n d t r i p Ha u l ) 10 . R e d u c t i o n o f C & D D e b r i s a t D e b r i s M a n a g e m e n t S i t e ( s ) Re d u c t i o n o f C & D D e b r i s a t D e b r i s M a n a g e m e n t S i t e o r O t h e r D e s i gn a t e d Lo c a t i o n 11 . F i n a l H a u l - O u t o f R e d u c e d V e g e t a t i v e D e b r i s Balance to Finish (B - F) De s c r i p t i o n Ma t e r i a l s P r e s e n t l y St o r e d ( n o t i n C ) In t h e E v e n t C o n d e m n e d P r o p e r t i e s o r U n s a f e S t r u c t u r e s a r e D e e m ed a S a f e t y an d H e a l t h H a z a r d t o O u r C o m m u n i t y , t h e C o n t r a c t o r w i l l P r o v i d e a P e r St r u c t u r e P r i c e f o r D e m o l i t i o n a n d P r o p e r D i s p o s a l o f C o n d e m n e d P r o p e r t y . 4. D e b r i s R e d u c t i o n Ve g e t a t i v e D e b r i s C o l l e c t e d f r o m P r i v a t e P r o p e r t y D e e m e d t o b e a S a f e t y Ha z a r d b y t h e C i t y w i l l b e , D e m o l i s h e d P e r N o t e , B e l o w , H a u l e d to , a n d Du m p e d a t t h e D e b r i s M a n a g e m e n t S i t e ( s ) . T h i s I n c l u d e s t h e R e m o va l o f De m o l i s h e d M a t e r i a l s ( W i t h i n R o u n d t r i p 3 0 M i l e H a u l ) . 2. C o n d e m n e d P r i v a t e P r o p e r t y V e g e t a t i v e C o l l e c t i o n R a t e 3. P u b l i c R i g h t - o f - W a y C o n s t r u c t i o n a n d D e m o l i t i o n C o l l e c t i o n Ra t e To t a l C o m p l e t e d an d S t o r e d t o D a t e (D + E ) % (F / B) Co n s t r u c t i o n a n d D e m o l i t i o n D e b r i s C o l l e c t e d f r o m D e s i g n a t e d W o rk Z o n e , Ha u l e d t o , a n d D u m p e d a t t h e D e b r i s M a n a g e m e n t S i t e ( s ) o r O t h e r D e s i g n a t e d Lo c a t i o n ( W i t h i n R o u n d t r i p 3 0 M i l e H a u l ) . Va l u e o f W o r k In s t a l l e d t o Da t e It e m Bi d I t e m Qu a n t i t y Un i t P r i c e Es t i m a t e d Qu a n t i t y Si t e M a n a g e m e n t a t T e m p o r a r y D e b r i s S t o r a g e R e d u c t i o n S i t e ( T D S R) o r O t h e r De s i g n a t e d L o c a t i o n . P r i c e I n c l u d e s S e t - u p , M a n a g e m e n t , M a i n t e n an c e o r On s i t e E n t r y a n d E x i t R o a d s , a n d C l o s u r e o f T D S R . Bi d I t e m N o . 1. R i g h t s - o f - W a y V e g e t a t i v e C o l l e c t i o n R a t e Ve g e t a t i v e D e b r i s C o l l e c t e d f r o m P u b l i c o r P r i v a t e R i g h t - o f - W a y ( R O W ) a n d Im p r o v e d P u b l i c L a n d s , H a u l e d t o , a n d D u m p e d a t t h e D e b r i s M a n a ge m e n t Si t e ( s ) . ( W i t h i n R o u n d t r i p 3 0 M i l e H a u l ) Bi d I t e m Va l u e ( $ ) C DR - 4 3 3 7 M I A M I S H O R E S , H U R R I C A N E I R M A 27 3 0 31 - 9 0 D A Y S 10 / 1 8 / 1 7 3/ 5 / 2 0 1 8 AB GEF D EJ C D C C - 6 2 0 C o n t r a c t o r ' s A p p l i c a t i o n f o r P a y m e n t © 2 0 1 0 N a t i o n a l S o c i e t y o f P r o f e s s i o n a l E n g i n e e r s f o r E J C D C . A ll r i g h t s r e s e r v e d . Pa g e 2 o f 2