1997 DRAINFIELD REPAIR 3
PERMIT APPLICATION FOR MIAMI SHORES VILLAGE,
Date JobAd�ss� /v 6.3 S/ TaxFdho
ption ITistorically Designated: Yes No
/Tenant j&t/Vl G e �o w eF! Master Permit# 3 7
Owner's Address /Z O O &'e 0 3 S� Phone
.,t
C22,01
Cog Co. � a/ Address
Qualififf
_ 2 D/iG o�/1+ �
6ya-lep w- Zero ss# g3Sc1 S�/S
State#'%, "�a'Z Z- Municipal# # Ins.Co.
Arcbitect/En&eer Address
BonffingComparxy Adams
Mortgagor Address
Permit Type(circle one): BUILDING ELECTRICAL
PLUMBING RECHANICAL ROOFING PAVING FENCE SIGN
WORK DESCRIPTION
Square Ft D 4 Fated Cast(value) f
WARNING TO OWNER: YOU MUST RECORD A NOTICE OF COMMENCEMENT AND YOUR FAII.URE TO DO SO MAY
RESULT IN YOUR PAYING TRICE FOR P"ROVKVWM TO YOUR PROPERTY(IF YOU INTEND TO OBTAIN FINANCING,
CONSULT WITH YOUR LENDER OR AN ATTORNEY BEFORE RECORDING YOUR NOTICE OF COMMENCEMENT.)
Application is hereby made to obtain a permit to do work and installation as indicated above,and on the attached addendum(if applicable). I
certify that all work will be performed to meet the standards of all laws regulating construction in this jurisdiction. I understand that separate
permits are required for ELECTRICAL,PLUMBING,SIGNS,POOLS,ROOFING and MECHANICAL WORK
OWNER'S AFFIDAVIT: I certify that all the foregoing information is accurate and that all work will be done in compliance with all applicable
laws regulating construction and zoning. ,I authorize the above-named contractor to do the work stated.
siiaa& of owner and/or Condo President Date Si of Cowade, Builder ate
LORRAlte6E J. ZE
Notary Public, Mate of Floridalci
WgWm� hh,
Ndlary as to Owner and/or Condo President Date Notary as der Date
My CommM__Kgq_ExP_=*_: - My Commission Expires:
epi®9►uMIDR
C4t99�61
rjjssiw UP.
FEES: PERMIT ` — RADON C.C.F. NOTARY BOND 3ecD
TOTAL DUE 3
APPROVED:
Zming Big Electrical
Mechanical Plumbingrt3fe��_ Engineering
C; STATE. OF FLORIDA PERMIT
DEPARTMENT OF HEALTH AND REHABILITATIVE SERVICES. DATE PAID 6-/(wi` '17
ONSITE SEWAGE DISPOSAL SYSTEM FEE PAID $ .50. 0 0
CONSTRUCTION PERMIT RECEIPT # T_ Z
•'�c� . Authority: Chapter 381, FS & Chapter IOD-6, FAC
CONSTRUCTION. PERMIT FOR:
[JJ] New System [�J] Existing System Holding Tank Temporary/Experimental
[ 7'] Repair [ Abandonment Other(Specify)
a
APPLICANT: AGENT:
swerSav4 -L'
IaKK X11 .
PROPERTY STREET ADDRESS: �Z OO /U�9• / O a /-
LOT: N sl,ocitr N suBDIVislox: 00/4
PROPERTY ID #: NJA -- (SECTION/TOWNSHIP/RANGE/PARCEL NUMBER]
[OR TAX ID NUMBER]
----
SYSTEM MUST BE CONSTRUCTED IN ACCORDANCE WITH SPECIFICATIONS AND STANDARDS OF CHAPTER 1OD-6, FAC
REPAIR PERMITS AND HOLDING. TANK PERMITS EXPIRE 90 DAYS FROM THE DATE OF ISSUE. ALL OTHER PERMITS
EXPIRE ONE YEAR FROM THE DATE OF ISSUE. HRS APPROVAL OF` SYSTEM DOES NOT GUARANTEE SATISFACTORY
PERFORMANCE FOR ANYSPECIFIC PERIOD OF TIME. ANY CHANGE IN MATERIAL FACTS WHICH SERVED AS A
BASIS FOR ISSUANCE*OF THIS*PERMIT,• REQUIRE THE APPLICANT TO'MODIFY: THE PERMIT APPLICATION. 'SUCH
MODIFICATIONS MAY RESULT. IN THIS PERMIT BEING MADE NULL AND VOID.
-
I'
SYSTEM DESIGN AND SPECIFICATIONS '
G T (IF 0 O ] (GALLONS / GPD) SEPTIC TANK/AEROBIC UNIT CAPACITY MULTI-CHAMSERED/IN SERIES:[ ]
A [ ] ..(GALLONS, GPD] CAPACITY MULTI-CHAMBERED/1N SERIES:[ ]
N [ ] GALLONS GREASE INTERCEPTOR CAPACITY [MAXIMUM CAPACITY SINGLE TANK: 1250 GALLONS]
K [ ] GALLONS PER DOSE DOSING TANK CAPACITY DOSE RATE [ j PER 24 HRS NO. OF PUMPS: [ ]
D [,. 00] SQUARE FEET PRIMARY DRAINFIELD SYSTEM
R ( j SQUARE FEET SYSTEM
A• TYPE SYSTEM: [ ] STANDARD [ FILLED [ ] MOUND [ }
I CONFIGURATION: [- ] TRENCH (�] BED [ ]
N ' LL --
F LOCATION•OF BENCHMARK: ,' O f H/0414 0 ` !�3 m4- (4f 0)�G CAY � w1
I ELEVATION OF PROPOSED SYSTEM SITE FT] ®BELOW] BENCSMARK REFERENCE. POINT
E � BOTTOM OF DRAINFIELD TO BE IN FT] [ABOVE/ BENCHMARK REFEREDICE INT .
L
D FILL REQUIRED: VJUW.• ] INCHES EXCAVATION REQUIRED: INCHES
O OWALL 12'OF LOAW OOARSE S NND
atom SO I#OM Cr r7FAMEW
TsEFemwer-=_EYRem
H c
E r
R HQMM OF DRAiNFIELD ELEVATION •
SPECIFICATIONS BY: TITLE:
APPROVED BY: d TITLE: . — CPHU
' EXPIRATION DATE:
DATE ISSUED: � �/17
/
IRE SEPTIC TAMI MULL BE POMPEi;An A nw
i JMHU flM DEVICE ISTALLEB QM THE 09W, TO
i! HRS-H Form 4016, Mar 92 (Obsoletes previous editions which.•amiy not be used) Page 1 of 2
it (Stock Number: 5744-001-4016-0)
STATE OF FLORIDA PERMIT #
DEPARTMENT OF HEALTH AND REHABILITATIVE SERVICES DATE PAID
ONSITE SEWAGE DISPOSAL SYSTEM FEE PAID $ '
APPLICATION FOR CONSTRUCTION PERMIT RECEIPT #
'q + Authoritys Chapter 381, FS & Chapter 1OD-6, FAC
APPLICATION FOR: n; � r
New System �'j Existing System [�� Holding Tank N4'•,] Temporary/Experimental
r,/*I Repair V. ] Abandonment �1�] Other(Specify)
APPLICANT s Q j0 TELEPHONE s
AGENT:
MAILING ADDRESS: -7
TO BE COMPLETED BY APPLICANT OR APPLICANT'S AUTHORIZED AGENT. ATTACH BUILDING PLAN AND TO-SCALE
SITE PLAN SHOWING PERTINENT FEATURES REQUIRED BY CHAPTER LOD-6, FLORIDA ADMINISTRATIVE. CODE.
PROPERTY INFORMATION [IF LOT IS NOT IN A RECORDED SUBDIVISION, ATTACH LEGAL DESCRIPTION OR. DEED]
LOT: BLOCK: SUBDIVISION: DATE OF c�
SUBDIVISION:/3 s
PROPERTY ID #s (Section/Township/Range/Parcel No.) ZONING:
i PROPERTY SIZE: J� , ACRES [Sgft/43560] PROPERTY WATER SUPPLY: [ ] PRIVATE [ PUBLIC
PROPERTY STREET ADDRESS: /,^�+ � y� /j! / �• s-t-- /' f
!/ !
DIRECTIONS TO PROPERTY: ' ¢- -7JZ
" y
s
BUILDING INFORMATION [!/] RESIDENTIAL [ ) COMMERCIAL
Unit Type of No. of Building # Persons Business Activity
No Establishment Bedrooms Area Soft Served For Commercial Only
Q S/
06.
2
3
i •
4
[ ] Garbage Grinders/Disposals [ ] Spas/Hot Tubs [ ] Floor/Equipment Drains
[ ] Ultra-low Volume Flush Toilets [ ) Other (Specify)
APPLICANT'S SIGNATURE: -�' ,.G!%" .yxiy /l �'-r o��%== ��-g` DATES i",
MRS-N Form 4015, Nor 92 (Obsoletes previous editions which may not be used) Page 1 of 3
(Stock Number: 5744-001-4015-1)
STATE OF FLORIDA PERMIT #
E
n DEPARTMENT OF HEALTH AND REHABILITATIVE SERVICES
ONSITE SEWAGE DISPOSAL SYSTEM
a
• �;.•' SITE EVALUATION AND SYSTEM SPECIFICATIONS
� APPLICANT: �r � /j -AGENT:
LOT: BLOCKt SUBDIVISION:
t
PROPERTY ID #: GG
[Section/Township/Range/Parcel No. or Tax ID Number]
TO BE COMPLETED BY ENGINEER, HEALTH UNIT EMPLOYEE, OR OTHER QUALIFIED PERSON. ENGINEER'S MUST
(t
PROVIDE REGISTRATION NUMBER AND SIGN AND SEAL EACH PAGE OF SUBMITTAL. COMPLETE ALL ITEMS.
PROPERTY SIZE CONFORMS TO SITE : [ YES ( J NO NET USABLE AREA AVAILABLE: ACRES
t TOTAL ESTIMATED SEWAGE FLOW: SG GALLONS PER DAY [RESIDENCES-TABLE 1 / -TABLE 21
s
AUTHORIZED SEWAGE FLOW: U GALLONS PER DAY 11500 GPD/ACRE OR 2500 /GPD/ACRE]
UNOBSTRUCTED AREA AVAILABLE: ,.,r G 3QFT uuossTRucTED AREA REQUIRED: SQFT
BENCHMARK/REFERENCE POINT LOCATIONS
ELEVATION OF PROPOSED SYSTEM SITE IS . O [INC$ES/FT] [ABOVE W BENCHMARK/REFERENCE POINT
THE MINIMUM SETBA IE rICH CAN BE MAINTAINED FROM THE PROPOSED SYSTEM TO THE .FOLLOWING FEATURES:
SURFACE WATER: A/ FT DITCHES/ Sa v FT NORMALLY WET? [ YES [ J NO
WELLS: PUBLIC: FT LIMITED USE: FT PRIVATE: FT NON-POTABLE: FT
BUILDING FOUNDATIONS: 2 G FT PROPERTY LINES: 7- 6 FT POTABLE WATER LINES: _ FT
SITE SUBJECT TO FREQUENT FLOODING: [ YES I`')NO 10 YEAR FLOODINOf [ J YES [ �
i
10 YEAR FLOOD ELEVATION FOR SITE: 'OO PT MSL/NGVD SITE ELEVATION: ! •3 FT MSL/NGVD
! SOIL PROFILE INFORMATION SITE 1 W.{_ _ 3,60' SOIL PROFILE INFORMATION SITE 2
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Kun-
sell #/Color Texture. 002VolorDepth
_oto vc z, G a to 7 Z
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USDA SOIL SERIES: USDA SOIL SERIES:
I
OBSERVED WATER TABLE: _7Z--INCHES [ABOVE �fELOW]�STING GRADE. TYPE: PERCHED / APPARENT]
ESTIMATED WET SEASON WATER TABLE ELEVATION INCHES I ABOVEW ISTING GRADE.
HIGH WATER TABLE VEGETATION: [ ] YES [ NO MOTTLINGS [ J YES [ O DEPTH: INCHES
SOIL TEXTURE LOADING RATE FOR SYSTEM SIZINGS m' 4'// DEPTH OF EXCAVATION: Z INCHES
DRAINFIELD CONFIGURATION: I I TRENCH I BED [ J OTHER (SPECIFY)
REMARKS/ADDITIONAL CRITERIA:
i
SITE EVALUATED BY: i. G'�Xz DATE: i 5i ';
NRS-M corm 4015, Mar 42 (Obsolete: ions editions which mfr not be used) Page 3 of 3
(Stock Number: 57447003-4015-1)
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