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1997 DRAINFIELD PERMIT APPLICATION FOR MIAMI SHORES VILLAGE Date PPJob Address / ® /SLA /0AD Tax Folio 11- 3 Z S O® Legal ition Historically Designated: Yes No o.&../Tenant rz -rq r, �i/�MWer Permit# 4454f owneesAddtess //gQ Cog co. LW-1D /l/ORTH P _ 5Z30i/C Address ///7,4/ 4:y-r Qualifier TCS A V• f0_DE SS _ Phone ` 5t— 7(06 6 State# `D2.69 36—F( Municipal# Competency# 12,r4-2- Ins.Co. Ml IJO Architecf/Engineei Address --^ BondiigComPilaw Address mmvw Address Permit Type(circle one): BUILDING ELECTRIC MECHANICAL ROOFING PAVING FENCE SIGN WORK DESCRIPTION ttA 3oki—l- tpm Square Ft. Estimated Cost(vdue) SIR WARNING TO OWNER: YOU MUST RECORD A NOTICE OF COMMENCEMENT AND YOUR FAILURE TO DO SO MAY RESULT IN YOUR PAYING TWICE FOR EWROVEMENTS TO YOUR PROPERTY(IF YOU INTEND TO OBTAIN FINANCING, CONSULT WITH YOUR LENDER OR AN ATTORNEY BEFORE RECORDING YOUR NOTICE OF COMIVIENCEMEPTI'.) Application is hereby made to obtain a permit to do work and installation as indicated above,and on the attached addendum(if applicable). I certify that all work will be performed to meet the standards of all laws regulating construction m this jurisdiction. I understand that separate permits are required for ELECTRICAL,PLUMBING,SIGNS,POOLS,ROOFING and MECHANICAL WORK. OWNER' AFFIDAVIT: I certify that all the foregoing information is accurate and that all work will be done in compliance with all applicable laws construed and zoning. Furthermore,I authorize the above-named contractor to do the work states. X toke/9 7 Signature of er l Si of - �0 tw E.CROC NOTAR My Comm Exp.5 001 N07AR o My Comm Exp.5/20/2 1 m PUBLIC s Bonded By Service a PUBLIC s Bonded By service Ills No.CC649326 Notary as to Owner Das f r . Me My Commission Expires: A® My Commission Expires: An no- - FEES: PERMIT RADON C.C.F. NOTARY BOND TOTAL DUE_ APPROVED: Zoning B„kbng Electrical Meckel Plumbing Engineering . I qs, STATE OF FLORIDA PERMIT # -� DEPARTMENT OF HEALTH AND REHABILITATIVE SERVICES DATE PAID. ,/lam--2- ONSITE SEWAGE DISPOSAL SYSTEM FEE. PAID $ 3 CONSTRUCTION- PERMIT RECEIPT # wig Authority;. _Chapter 381, FS & Chapter 100-6, .FAC CONSTRUCTION PERMIT_F Rs �(•` `J New System [ sting System [, H�a ding Tank [Temporary/Experimental ] Repair Abandonment [/54'0ther(Specify) APPLICANT: AGENT: L /Q (. A�►L�� 3 P. �, Al Y I PROPERTY STREET ADDRESS:/ .LOT: /L BLOCK: SUBDIVISION; PROPERTY ID #; f [SECTION/TOWNSHIP/RANGE/PARCEL NUMBER] �f 32-.Or [OR TAX ID NUMBER] SYSTEM MUST BE .CONSTRUCTED IN ACCORDANCE WITH SPECIFICATIONS AND STANDARDS OF CHAPTER 1OD-6, FAC REPAIR PERMITS AND HOLDING TANK PERMITS EXPIRE 90 DAYS FROM THE DATE OF ISSUE. ALL OTHER PERMITS E%FIRE ONE YEAR FROM-THE DATE OF ISSUE. HRS APPROVAL OF SYSTEM DOES NOT GUARANTEE SATISFACTORY PERFORMANCE-,FOR ANY,SPECIFIC PERIOD OF TIME. 'ANY CHANGE IN MATERIAL FACTS WHICH SERVED AS A BASIS FOR ISSUANCE OF THIS PERMIT, REQUIRE THE APPLICANT TO MODIFY THE PERMIT APPLICATION. SUCH MODIFICATIONS MAY RESULT IN THIS PERMIT BEING MADE NULL AND VOID. SYSTEM DES SP C$FI'CATIONS Pro ALLO GPD. LEPT�JO/TAEROBIC UNIT CAPACITY MULTI-CHAMBERED IN SERIES: A j ] [GALLONS / GPD] CAPACITY MULTI—CHAMBERED/314 SERIES: [, ] N [ ] GALLONS GREASE- INTERCEPTOR CAPACITY [MAXIMUM CAPACITY SINGLE TANK; I25O GALLONS] GALLONS PER DOSE DOSING TANK CAPACITY DOSE RATE [ ] PER 24 HRS NO. OF PUMPS: [ ] D [�0« ] SQUARE��FERIMARY DRAINFIELD SYSTEM R [ ] FEET SYSTEM A TYPE SYSTEM: [ J STANDARD [ ] FILLED [ ] MOUND [ ] I CONFIGURATION: [ } TRENCH [ BED [ ] N F LOCATION OF BENCHMARK, • ✓• 1� C. /...� I ELEVATION OF PROPOSED SYSTEM SITE _[G H FT] [ABO ELOW CHMARK E BOTTOM OF DRAINFIELD TO BE [ INCH FT] [ABov4zELOW . BENCHMARK FERENCE POI L D` FILL;REQUIRED: [ ] INCHES EXCAVATION REQUIRED: [ INCHES INSTALL 12" OF LOA.147 C,�a' ARTE-SAND T. ;1�'-`'Z`3 .'°T' '' - z f` —' 4-T :`s ry ft`s 'y R ^F _F n SPECIFICATIONS BY: ,:a TITLE.: . APPROVED BY: TITLE; CPHU DATE ISSUED EXPIRATION DATE: � ` pfl M]. °4EdLC ledT�C 5J im�i!'1 CkJy��6'i 6'�® Y, OMMY:EE Page 1 of- 2 ARS-H Form 4016 Mar 92 (Obsoletes previous editions which may not be used) (Stock Number: 5744-001-4016-0) 1NSTALO,MCONTNACTOR INSTRUCTIONS: , PERMIT NUMBER: Permit tracking number assigned by CPHU. APPLICATION FOR: Check type of permit,if"Other"specify type in blank. APPLICANT: Property owner's full name. TELEPHONE: Telephone number for applicant or agent. AGENT: Property owner's legally authorized representative. MAILING,ADDRESS: P.O.box or street mailing address for applicant or agent. q LOT,BLOCK,SUBDIVISION or PROPERTY IDH: 27 character id number for property. (CPHU may require property appraiser ID H or section/township/range/parcel number) SYSTEM DESIGN AND SPECIFICATIONS: TANK: Minimum specifications from Chapter 1013-6,FAC. DRAINFIELD: Minimum specifications from Chapter 1013-6,FAC. OTHER: Other specifications,such as operating permit requirements,low-volume flush toilets,variance provisos. SPECIFICATIONS BY: Name of individual providing specifications. If designed by a registered engineer must be sealed. APPROVED BY: County Public Health Unit(CPHU)personnel reviewing and approving permit. DATE ISSUED: Date permit is issued by CPHU. EXPIRATION DATE: One year from date issued if the system has not been installed. Permits for system repairs become void 90 days from the dale issued. ■■■■■■■■■■■�?E! ■■■�■■■■ �■■■■ i re■■■■■■■!■■■■■■■■!■■■■■■■■■■■■■■malIEEE EmmL'L■■■■■■ ■■■■i!■■■■■■■■��;■,�■Ips■■■■■■■■■■■�■�f■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■r!■■■■■■■■■■■■■ ■■■■!■■■■■■■■■■gra■■■■■■w■�■■��■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■�f■■■■■■■■■■e■■ ■■■■i;i■■iY■■■■■■■■■■■■■■■■':!■■■■■towl!■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■[1■■■■!i■ ■ !■RIE.■■■■■■■■G1■■■ ■■■■C!■■■■■■■■■■■■A■■■■■■■i■Iii■■I��1■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■!'1■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■iii■■■■■■■■■■■■ir��r+�l�■■■��r—��®�,.��........—�■■■■■■■■■ei■■■■■■■■■■!■■■■■■■■■■■■■ ■■■■I.i■■■�e�■■■■■■■■�■a�■i■,■■■.��■ti■r�u■r�i■i■viiirc��■■■■■■■■■E�■■■■■■■■■■,■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■{i■■t■■■■■■■■■■■■■■■■r■■■■�ii��CC� -L�`ttliiJ■!?■■■■■■■■■tl■■■■■■■■■■i"■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■�.��■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■iris("��i�!'_(�1■■■■■■■■�:�■■■■■■■■■��■■■■■■■■■■■■■■ iii ■■■■■■F1■■■■■■■l :�r,rcii�ii�■■■rt��i :: :iii■■■■■■■■i1■■■■■■■■■■f!■■■■■■■■■■■■■ ■�■■{its.�,■■■■■e■■■r{■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�!■■■{� ■■■■■�{■■■■■■■■■e■■■ ■■ii;■■■■■■■■■■■■■r:�■■■■■■■■■� 1■■rr�■,�.�;.��r� �:�r..ger■�w■�r�■■■■�r■i�■�■�■ ■Ad��■+■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■s■■■■■► ■■■■■■■■■R�!■■f��![!�1L'.''�LJVri■:�iilllil■r�■i�la■1�!llel ■■e@!9■■■■■■■■■■■s■■■ ii�■■11!!■■■■■■■>.>•I�;■■■■■■■■■®�■■■■■1■11■■■■■■■■■■■■!■■■■■■6i■■■■■®llTii■■■'Z!!"�i■■■■■■■■■■■ ■iof ',Tii■I!■!■!•■w■■■�Jf^:■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■!■CIP■■fi■■!!■■■■i!■■■■■■■■■■�■■ ■■■■■ri■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�n■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■rid■■■■■■■■!■■■ ■■■■■f■■■■'l[4�1 i1;\■■■■■■■■■■■■■■■■Ei!■■■■■li■I�I_�■1■■■■■■■■■■■■■■■■!��■■!Asia■■■■■■■■■■■■ ■■■■!■7■■■�1■�■■■■�■■�■■■■■■��1��®�■lh/L\■■■■■■■��■�i...r� .:�:=:�r■■ice■■■■■■!!■■■■ ..r�rN;;!■■■■�eiewrrs�ww■ia®ire,.�,!■■.J■■:.�.,��■■■■N n0o■■■■■■■■■■■■■■NONE■■■ONE ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Vi A •sem i. _